Inseminación artificial es todo aquel método de reproducción asistida que consiste en el depósito de espermatozoides de manera no natural en la mujer o hembra mediante instrumental especializado y utilizando técnicas que remplazan a la copulación, en el útero, en el cérvix o en las trompas de Falopio, con el fin de conseguir un embarazo.
Historia
Los sumerios además de inventar la escritura, registraron por primera
vez una técnica, muy artesanal por lo demás, de inseminación artificial
en ovinos, la misma que se utilizó posteriormente en equinos.
Pese a la creencia de que la inseminación artificial es una
tecnología moderna, los primeros intentos de llevarla a cabo se remontan
al siglo XV: se cree que la inseminación artificial fue intentada por Juana, esposa del Rey Enrique IV de Castilla (conocido como "el impotente"). En 1677 el científico holandés Leeuwenhoek observó espermatozoides gracias a los microscopios que había construido. Más de 100 años después, el sacerdote y fisiólogo italiano Lazzaro Spallanzani demostró que debía existir contacto físico entre el huevo
y el esperma para que se desarrollara un embrión. Hasta ese momento se
creía que el embrión era "producto de la semilla masculina, nutrido en
el suelo de la mujer". Spallanzani realizó experimentos exitosos de
inseminación artificial en peces y anfibios.
En 1784 realizó la primera inseminación artificial de una perra, lo que
derivó en el nacimiento de tres cachorros totalmente sanos 62 días más
tarde.
En 1790 el cirujano escocés John Hunter
recogió en una jeringa caliente el semen de un comerciante con
hipospadia y lo inyectó en la vagina de su mujer, realizando la primera
inseminación artificial en un ser humano en la historia. La idea de conservar el semen masculino se remonta a 1866 cuando Paolo Mantegazza
creó en Pavía un banco de esperma veterinario. Los esfuerzos para
desarrollar técnicas modernas de inseminación artificial comenzaron en Rusia en 1899. Se tiene constancia {Ivanoff, 1922} de la inseminación artificial de un caballo realizada con éxito en 1922.
Hacia el año 1950, la inseminación artificial se convirtió en una
industria establecida: en 1949 aparecieron métodos de congelación y
descongelación del esperma y en 1950 surge la idea de añadir
antibióticos al semen para prevenir enfermedades venéreas.
Posteriormente, en los años 70 y 80 se desarrollaron métodos eficaces de recolección de semen.
El semen bovino congelado en nitrógeno líquido (-196 °C) ha permitido
su almacenamiento por largos períodos (el más antiguo desde 1952 a la
fecha) sin que se produzca un deterioro en la fertilidad del mismo.
Gracias a ello el semen (y la genética en él contenida) se conserva, se
transporta y se utiliza en muy diversos ambientes.
Inseminación artificial en humanos
En humanos, la inseminación artificial se aplica principalmente en casos de infertilidad. Según la naturaleza de la infertilidad se puede distinguir dos tipos de inseminación artificial:
inseminación con semen de la pareja e
inseminación con semen de donante.
Anteriormente, en casos de infertilidad en el hombre se solía mezclar
el semen de donante con el de la pareja, ya que se entendía que era
mejor.
Los métodos más simples de inseminación artificial (tanto con semen
de la pareja como de donante) consisten en observar cuidadosamente el ciclo menstrual de la mujer, depositando el semen en su vagina justo cuando un óvulo es liberado. Procedimientos más complicados, como depositar los espermatozoides directamente en el útero, son empleados según cada caso y aumentan la probabilidad de que la fecundación tenga éxito.
Inseminación artificial con semen del cónyuge (IAC)
La IAC se emplea cuando el semen de la pareja es válido para
la procreación pero existe algún impedimento fisiológico, sea en el
hombre o en la mujer, para que esta se produzca como resultado normal
del coito. Los motivos por los que esto puede suceder son los siguientes:
- Imposibilidad para depositar el eyaculado en vagina debida a impotencia, anomalías en el pene (hipospadias), eyaculación retrógrada o vaginismo. La diabetes con afectación neuropática es una de las causas más frecuentes de eyaculación retrógrada.
- Alteraciones del seminograma como las oligo-astenospermias o la presencia de toxinas en el plasma seminal
- Esterilidad de causa cervical producida por anomalías anatómicas del cuello del útero, moco cervical insuficiente o inadecuado.
- Esterilidad debido a disfunciones ovulatorias o endometriosis.
- Esterilidad de causa inmunitaria.
- Esterilidad sin causa aparente.
En casos excepcionales la IAC se emplea con enfermos cuyas
enfermedades o los tratamientos de estas implican peligro de
alteraciones graves en los espermatozoides o la pérdida de la espermatogénesis. Algunas de estas patologías son los tumores: seminoma, leucosis
y otros, cuyos tratamientos conllevan esterilización o alteraciones
genéticas de los espermatozoides. En estos casos se puede congelar el
semen para posteriormente realizar una IAC. Estas situaciones plantean
conflictos éticos y legales cuando el paciente muere.
Condiciones para la aplicación de la IAC
Para aplicar la IAC es indispensable el funcionamiento correcto en la mujer de al menos una de las trompas de Falopio,
además de un semen de buena calidad. Se recomienda un valor de
recuperación de espermatozoides móviles (REM) sueperior a 3 millones; en
todo caso, nunca se hará una inseminación artificial con un número
menor a un millón de espermatozoides móviles. El procedimiento habitual
previo a la inseminación consiste en realizar una serología que verifique que no existe riesgo de rubéola, toxoplasmosis, hepatitis B, hepatitis C, sífilis y VIH. En el terreno psicológico, se informa a la pareja de la probabilidad de éxito y de las posibles complicaciones.
Técnica empleada
El proceso de inseminación con semen de la pareja puede dividirse en las siguientes fases:
- Control y estimulación de la ovulación.
Puede hacerse en un ciclo menstrual espontáneo o en uno provocado. La
ventaja de hacerlo en un ciclo normal es que se reduce considerablemente
la posibilidad de embarazo múltiple
pero tiene el inconveniente de que es más difícil y costoso determinar
el día de la ovulación y como sólo hay una, las posibilidades de éxito
son menores. Si se estimula el ciclo, las posibilidades de éxito son
mayores porque hay más ovocitos, se conoce mejor el momento de la
ovulación y se corrigen las posibles alteraciones del ciclo que tienen
poca o nula expresión clínica. Para la estimulación se puede prescribir clomifeno, letrozol, FSH altamente purificada o hCG.
- Determinación del momento de la inseminación. La inseminación
debe tener lugar lo más próximo posible a la ovulación. Cuando se
realiza en un ciclo espontáneo, para la determinación de la ovulación
pueden usarse medios clínicos como la temperatura basal o las modificaciones del cuello y el moco cervical, o bien la determinación en orina de LH
para detectar el pico de LH preovulatorio. La mujer debe realizar una
medición cada 8h y una vez determinado el inicio del aumento de LH la
ovulación suele producirse de entre 28 a 36 horas después. En ciclos
estimulados, la determinación del momento de la inseminación es fácil:
se hace una primera inseminación a las 24 horas de la inyección de hCG y
la segunda a las 49 horas.
- Obtención y preparación del semen. El semen debe recogerse por masturbación
después de un periodo de abstinencia de tres días. Se ha de recoger en
un recipiente de cristal estéril y mantener entre 10 a 40 minutos a
temperatura ambiente para que licue. Una vez hecho esto, se elimina el
plasma seminal y se seleccionan los espermatozoides con buena movilidad.
Para conseguirlo, la técnica más usada es la de Wash and swimup que consiste en centrifugar una mezcla de semen y cultivo HAMF-10 enriquecido con suero de la paciente a 30 °C durante 10 minutos. Al sedimento se le añade de 0,5 a 1 mililitro de medio de cultivo y se cultiva a 37 °C en atmósfera con CO2
al 5% entre 45 a 60 minutos. Durante este periodo, los espermatozoides
suben a la parte superior del tubo y se aspiran, realizando la
inseminación con este sobrenadante. Otras técnicas empleadas son la de
los gradientes de Percoli y la del filtrado con fibra de vidrio.
- Inseminación. El semen se deposita en la vagina, en el canal cervical, en el útero, en las trompas de Falopio o en fondo del saco de Douglas.
La vía más usada es la intrauterina. La intravaginal puede realizarse
con semen completo, mientras que en la intracervical y en la
intrauterina debe llevarse a cabo una preparación para eliminar las PGs. En la intracervical se usa un catéter
fino para introducir los espermatozoides y después se coloca un
capuchón que se adapta una convexidad del exocérvix para impedir el
reflujo del semen a la vagina que es retirado a las 6-8 horas. La
inseminación intrauterina se realiza con un catéter fino con el cual se
introducen los espermatozoides en la cavidad uterina. Si la paciente
está sometida a estimulación, el catéter suele franquear fácilmente el
orificio cervical interno, pero en ocasiones es necesario pinzar y
traccionar del cuello o pasar previamente el histerómetro.
La inyección de semen se realiza lentamente para evitar la distensión
del útero y que se produzcan contracciones que puedan expulsarlo a la
vagina.
- Apoyo a la fase lútea. En los ciclos estimulados se produce grandes cantidades de E2 lo que puede ser un efecto negativo para la implantación del cigoto, por lo que para paliarlo se refuerza la fase lútea administrando progesterona por vía sistémica o vaginal.
- Diagnóstico del embarazo.
El éxito de cualquier tipo de tratamiento de esterilidad se evalúa por
el porcentaje de embarazos conseguidos, aunque también se hace en
función de recién nacidos viables conseguidos. Los resultados globales
en cuanto al número de embarazos están entre un 13 (en los casos graves
de infertilidad) y un 70 por ciento (en los casos en los que no existen
problemas reales). En los casos de esterilidad masculina, el porcentaje
cae a entre un 9,5 y un 43 por ciento. En los casos de esterilidad por
causa inmunitaria el porcentaje de éxito oscila entre un 5 y un 8,1 por
ciento.
No existe un criterio unánime en cuanto al número de veces que debe intentarse la IAC. Cuando no se ha usado la laparoscopia con cromotuboscopia
para el diagnóstico de función tubárica, muchos aconsejan intentar 3
ciclos de IAC y si no se logra el embarazo, se realiza laparoscopia
exploradora. Si se tiene seguridad de la integridad de las trompas, se
suele intentar hasta 6 ciclos.
Complicaciones. La IAC es una técnica muy segura, pero tiene sus riesgos. Unos derivan de la estimulación ovárica con gonadotropinas, como son la hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple.
La hiperestimulación se evita con el control ecográfico y las medidas
de E2 en el plasma. El embarazo múltiple con estimulación oscila entre
un 12 y un 30 por ciento de los casos, siendo más frecuente en mujeres
jóvenes, con más de 5 folículos
mayores de 16mm e inseminadas con más de 30 millones de
espermatozoides. También ha de tenerse en cuenta las complicaciones
inherentes a la técnica empleada: infección pélvica, reacciones alérgicas y la creación de anticuerpos antiespermatozoides.
Inseminación artificial con semen de donante (IAD)
Artículo principal: Donación de esperma.
Los principales receptores de la donación anónima de esperma son los
matrimonios infértiles, parejas del mismo sexo y mujeres heterosexuales
sin pareja. Las mujeres solas no son más que el 1% de los que recurren a
un banco de semen. El 99% de los usuarios de bancos de esperma son matrimonios con problemas de fertilidad en el varón.
La IAD se emplea en casos de infertilidad masculina, en casos en los
que se puede transmitir una enfermedad hereditaria a los hijos (como la hemofilia o la enfermedad de Huntington) o en casos de incompatibilidad Rh.
La principal diferencia entre este tipo de inseminación y la IAC es,
por tanto, la obtención del semen. Los demás puntos del proceso son
prácticamente idénticos.
Condiciones previas. En casos de infertilidad masculina, es necesario descartar el factor femenino haciendo anamnesis completa, exploración ginecológica convencional, citología, analítica básica, serología y ecografía transvaginal.
Donación de semen. La donación debe ser anónima (Ley española
BOE nº282, 22 de noviembre de 1988). El donante no puede conocer a la
mujer o mujeres a inseminar, ni la pareja (o mujer) al donante. Este
anonimato se extiende al hijo producto de la IAD. Antes, la IAD se
realizaba con plasma fresco pero con la aparición del VIH y la hepatitis se realiza con muestras congeladas almacenadas en nitrógeno líquido a –80 – 196 °C en los banco de semen.
Selección de los donantes. Los donantes han de ser mayores de
edad que no hayan superado los 39 años. Sanos física y psíquicamente.
Sin antecedentes familiares ni personales de enfermedad crónica o grave
que pueda afectar a la descendencia y sin antecedentes de anomalías
congénitas en su familia. Se realiza una investigación del cariotipo, grupo sanguíneo y Rh; y una serología para detectar lúes,
hepatitis B y C y VIH. El semen se almacenará 6 meses al cabo de los
cuales se repite la serología y si es negativa, se puede usar. Si
aparecen patologías en los hijos conseguidos o se han conseguido ya 6
hijos, se debe retirar del banco.
En España no se pueden elegir las características del donante ni conocerlo.La Ley 35/88, en el artículo 5º que permite la contribución de donantes aclara específicamente que « la elección del donante es responsabilidad únicamente del equipo médico que realiza la técnica de Reproducción Asistida »
En Argentina la receptora no posee ningún dato sobre el donante, sólo
lo saben los médicos que realizan la inseminación o fertilización in
vitro. La elección del donante es un proceso realizado por la clínica de
fertilidad o el banco de esperma. En ningún caso el donante puede ser
elegido por la o los pacientes que van a recibir la donación.
La única excepción es en algunos estados de Estados Unidos,
no en todos, en los cuales se puede elegir el donante, lo cual no
significa poder seleccionar ninguna característica del hijo: la herencia genética
es una lotería y resulta imprevisible e imposible calcular cuales
características genéticas heredará el niño. En el resto de los países es
imposible elegir al donante pues la ley protege la identidad de todo
donante que acude a un banco de esperma y no se pueden elegir ni las
características ni conocerlo.Aún en los países en los que se levantó parte del anonimato es
imposible conocerlo, ya que el levantamiento del anonimato significa
solamente que el hijo, al cumplir sus 18 años, si así lo requiere, podrá
obtener algunos datos sobre el donante, pero no sus padres.
